Семейная клиника Linnamois: пять врачей на десять тысяч пациентов
О том, как в Эстонии устроена первичная медицинская помощь, нам рассказали в медицинском центре Linnamois, расположенном в двухэтажном доме на окраине Таллинна. Принимали группу журналистов из Украины Катрин Мартинсон и Рит Лайдойя [двое из трех семейных врачей – владельцев центра Linnamois].
Сначала нам устроили экскурсию по Linnamois. В фойе – гардероб, автомат для выдачи талона, который дифференцирует, к врачу, медсестре или в цитологический кабинет пришел пациент, диван, мини-музей оборудования и регистратура, где принимают заявки. Обычно это звонок по телефону, реже – сообщение на мейл, очень редко кто “гуляет вовнутрь”, то есть приходит записаться лично, – говорит Катрин. Прием с 8 до 16 ежедневно, кроме выходных, в понедельник – до 18-ти.
– И как долго пациент, обратившийся в центр, ожидает приема врача? – спрашиваем.
– Это зависит от актуальности проблемы, – отвечает Катрин, – если острое заболевание – в тот же день, хроническое – в течение пяти, если нужна справка – до 15-ти дней. Знаю, что очередь ко мне составляет неделю, но каждая из нас всегда оставляет время для экстренного приема.
Решение о том, к кому направить пациента, насколько безотлагательна проблема, принимает врач или медсестра. Никаких “Мне только спросить”, никакого хаоса.
Кроме врачебных кабинетов, в центре есть кабинеты для медсестер, операционная, помещение, которое мы бы назвали лабораторией [цитокабинет], где берут анализы и делают уколы. Кстати, медсестры не только выполняют предписания доктора, но и проводит прием больного, если его состояние не требует вмешательства. Все медобследования, проведенные в центре, можно использовать для консультаций и обследования в больницах, – причем результаты находятся в электронной базе данных, а не вклеены по-старинному в карточку.
Есть в центре отдельный кабинет, где каждый врач раз в неделю принимает здоровых детей на плановый осмотр. Забавные таблички на каждом кабинете нарисовал в детстве один из пациентов Linnamois.
В медицинском центре Linnamois работает пять врачей и 11 медсестер. На каждого врача приходится около двух тысяч пациентов, в целом в Linnamois наблюдается около десяти тысяч жителей одного из районов Таллинна.
Мы сразу признались, что находимся в самом начале медицинской реформы. “Мы там были в начале 2000-х, – сказала доктор Катрин, – за несколько лет до этого в Эстонии было принято решение, что первичная медицина может быть только частной и владельцами семейного медицинского центра могут быть только семейные врачи. В то время в Эстонии не было таких специалистов в достаточном количестве. Были организованы трехлетние курсы, где – без отрыва от работы – врачи получали специализацию. К тому же надо было обзавестись навыками малой хирургии [сейчас в клинике могут прооперировать абсцесс, наложить швы на рану], гинекологии”.
Так что одновременно с получением специализации, все три нынешние совладелицы центра Linnamois занимались обустройством помещения, покупали в складчину первый компьютер…
– И одновременно вели прием?
– Just, – отвечает Катрин. – Начало было сложным. Не хватало экономических знаний, мы много работали. Однако врачи обычно интеллигентные и аккуратные люди, разобрались. Люди не сразу, но привыкли. Хотя поначалу были не все довольны, что их куда-то переводят из привычных поликлиник… Кто хотел остаться с нами, остались, кто не хотел – ушли в другие клиники.
– Получали ли помощь государства для ремонта и покупки оборудования?
– Нет, мы немножко долго думали и не успели, – улыбается Рит.
– И какое количество пациентов приходится по закону на семейного врача?
– Минимальное – 1200, максимум – 2000 пациентов…
– …для которых семейная медицина бесплатна?
– Да [Just], – отвечает Катрин. – Есть большой лист утвержденных Эстонским фондом здоровья бесплатных медицинских услуг.
– Какие услуги платны?
– Оплачивается, в случае необходимости, прививка для поездки за границу, сертификат для получения прав. Или – по нашему направлению – посещение частной дерматологической клиники.
Из дальнейшего разговора мы узнали, как семейная медицина финансируется государством. Каждый семейный медицинский центр имеет лицензию на свою деятельность и заключает договор с Фондом здоровья Эстонии [куда платит соответствующие 12 процентов своей зарплаты работающий налогоплательщик]. Неработающие, а также беременные и мамы с детьми, инвалиды, получают бесплатную помощь по страховке.
Есть разные компоненты финансирования семейной медицины. Это базовая – для содержания офиса и компьютера. Вторая часть непосредственно зависит от количества пациентов, причем, как и у нас, обслуживание разных возрастных групп населения финансируется с разным коэффициентом оплаты. Третья часть – это фонд для обследований, который центр получает для оплаты, например, рентгеновского снимка или дополнительных анализов [не все оборудование возможно и целесообразно иметь у себя].
“Есть фонд, который финансируется в случае выполнения определенной клинической и организационной работы, например, ведения хронических больных [диабет второго типа, гипертензия разной тяжести, гипотиреоз, инфаркт миокарда] и выполнения соответствующих процедур. Кстати, проследить за приемом лекарств можно хотя бы по тому, выкупил ли пациент назначенные ему лекарства в аптеке – а такой контроль возможен. Отдельной статьей финансируются центры, которые внедрили у себя малую хирургию и гинекологию, причем этими двумя дисциплинами инициатива не ограничивается. И самый последний фонд, чтобы мы имели возможность направлять пациентов к логопеду, физиотерапевту или психологу, – говорит Рит. – Эти маленькие фонды не обильны, но они необходимы для своевременной помощи”.
“Кроме того, если пациент живет далеко от центра семейной медицины, в 20-40-ка километрах, в Южной или Средней Эстонии, полагается маленькая доплата для обслуживания выезда врача”, – добавляет Катрин.
Разумеется, ведение бухгалтерского учета центр семейной медицины доверил специалистам. Они и подводят итоги в конце года, сообщая собственницам Linnamois состояние финансов, а они решают: что отремонтировать, какое оборудование докупить.
Размеренность и организованность эстонской жизни умиротворяли, ясность и организованность медицинской помощи не вызывала никаких сомнений: помогут вовремя, профессионально, да и разболеться при такой профилактике не дадут…
Вспомнился родной город, недавняя неприветливость участковых врачей [“Неизвестно еще, будет ли эта семейная медицина…”], а потом приветливость, когда пришло время подписывать декларации, потом снова неприветливость [“Заплатят ли, как обещали?”]. И стойкое наше убеждение: болеть нельзя! Главное – врачу не попадаться. И повсеместное наше самолечение [как говаривала моя бывшая родственница: “Так скучно, так грустно, пойду съем таблеточку”].
Тут и не грустно, и таблеточку просто так не съешь!
В Эстонии, как и во всей Европе, купить в открытой продаже без рецепта можно очень ограниченное количество лекарств.
– Все серьезные лекарства – по назначению врача, и это правильно, – считает Катрин.
В 2010 году был введен такой вид медицинской услуги, как электронный рецепт. И теперь пациент, находясь в другой части Эстонии, может получить лекарство в ближайшей аптеке, куда доктор вышлет рецепт за своей подписью – в электронном виде.
Да, мы в самом начале пути. Но если в маленькой Эстонии в одном из районов Таллинна пять семейных врачей поддерживают здоровье десяти тысяч доверившихся им пациентов – ритмично, без очередей и нервотрепки, то и нам на нашем пути есть на что надеяться?
Тартуский университетский госпиталь – уровень европейский, для эстонцев – бесплатный
Семейная медицина – это первый уровень медобслуживания в Эстонии. Второй – госпитали в округах. Тартуский университетский госпиталь или, как здесь его называют, Тартуский Клиникум, куда нас пригласили на экскурсию, – третий уровень медицины.
Реформа медицины, начавшаяся в 2000-х, заключалась и в оптимизации количества мелких клиник, закрытии роддомов, в которых показатель был ниже, чем триста родов в год. Это болезненно, но неэффективные учреждения до сих пор продолжают закрывать. Укрупнение медицинской инфраструктуры дает пациентам качественное и суперсовременное обслуживание, выполнение операций, которые невозможно провести в условиях первого и второго уровня.
В Эстонии три госпиталя третьего уровня. Тартуский по числу пациентов – самый большой. Здесь обслуживаются 40 тысяч стационарных пациентов и полмиллиона амбулаторных [в Эстонии, напомню, 1,3 млн жителей]. К тому же, это единственный университетский госпиталь.
“Медицинское образование в Тарту базируется здесь, и наука тоже развивается здесь”, – говорит Томас Кивастик, врач по образованию, который 18 лет заведует в этом масштабном медицинском центре проектами по новым зданиям.
В одном из отделений показать нам могут только пустую палату: соблюдают покой и конфиденциальность пациентов. Раньше в госпитале были палаты на четыре пациента, сейчас – один-два пациента в палате, новые корпуса строятся только из расчета одна палата – один пациент. У каждой кровати дополнительный источник электропитания. “В обыкновенной палате у нас по одному выходу подачи кислорода и сжатого воздуха на пациента, в палате интенсивной терапии по два”, – говорит Томас.
На вопрос журналиста, на сколько коек рассчитан госпиталь, Томас смущенно отвечает, что такой показатель давно устарел и не применяется для оценки работы медицины в Эстонии. “Есть термин «оккупированность коек» – у нас этот показатель 70 процентов и средняя продолжительность нахождения пациента в нашем госпитале – пять дней. Да, у нас есть 900 коек, которые мы стараемся максимально эффективно использовать. В Таллиннском госпитале больные проводят больше пяти дней, а это… лишнее время”.
Клиникум финансируется из Центральной больничной кассы Эстонии, которая формируется из поступлений 13-ти процентов социального налога [из тех 33 процентов, которые платит каждый эстонский работодатель за своих работников]. Годовой бюджет Тартуской клиники составляет 150 млн евро.
В Клиникуме работает около 800 врачей [среди них и врачи-резиденты], более 1400 медсестер. Четверть врачей имеют научную степень, многие преподают в Тартуском университете. Весь персонал клиники составляет более четырех тысяч человек. Уровень зарплат регулирует коллективный договор – врач получает до 3000 евро, сестра 1200 [минус налоги]. Санитарки получают примерно 700 евро.
Работают ли здесь врачи из Украины? Работают, если сдали экзамен на знание языка. Чаще приезжают на стажировку, на обучение.
Наученные положением нашей медицины, где без денег не войдешь в больницу, спрашиваем, какие услуги оплачивает пациент. “Такая ситуация возможна, – говорит Томас Кивастик, – в том случае, если пациент хочет вне очереди купить первый амбулаторный визит, чтобы пораньше зайти в систему. Но потом он идет по системе уже бесплатно. И это не частый случай”.
Платят пациенты из-за рубежа, которые приезжают на консультацию или операцию. Сюда едут на роды, зная европейский уровень клиники. “Псковская область России вся у нас тут рожает”, – говорит старшая медсестра Маргарита, которая тоже присутствует при нашем разговоре.
Она же и называет расценки для иностранных граждан: обычные роды стоят 1700 евро [это комплексная цена, куда входит все, даже проживание в семейной палате матери, ребенка и счастливого отца вместе. Палата стоит 40 евро в сутки, но все входит в цену. Кесарево сечение обходится примерно в 2000-2200 евро.
Сюда приезжают пациенты с онкологией, например, на радиотерапию – 1750 евро [это четыре дня в стационаре, исследование, анализы, питание, проживание и плюс еще выписка на русском языке и диск с результатами исследования].
Из сложных операций здесь выполняют пересадку почек, печени, легких, сердца, пересадку костного мозга.
Все эти и другие услуги бесплатны для жителей Эстонии.
Томас Кивастик провел для нас экскурсию по Таллиннскому клиникуму, чтобы продемонстрировать, что было построено за последние 18 лет. Комплекс начал работу в 70-е годы, после 2000-го он реконструируется. Большая часть финансирования – за счет средств Евросоюза.
Везде в этом огромном медицинском комплексе хорошо продумана логика продвижения больных. Заблудиться невозможно, даже если ты стар, болен и с палочкой.
– Как к вам попадают пациенты?
– Только по направлению. Однако по поводу психиатрии, кожных болезней и по гинекологии может прийти любой пациент, записавшись через регистратуру. Экстренные пациенты, которых привозит «скорая», разумеется, поступают без предварительной записи.
Пациент, который заходит в Клиникум, сразу видит, где он находится. Второй этаж: офтальмология, третий – эндоскопия – указатели видны отовсюду. “Пациент берет билет в регистратуре и терять его нельзя, – продолжает Маргарита. – Мы вызываем пациентов только по номеру, конфиденциально, а зал ожидания находится не у дверей кабинета, а в комфортном зале рядом, где и висит табло”.
Находясь в поликлиническом отделении, слышим шум: это забор крови ушел в лабораторию по пневмоходу.
Лаборатория Тартуского клиникума выглядит впечатляюще: свет, вентиляция, количество электронных анализаторов, почти мгновенная [пневматика] подача взятых у пациентов заборов на анализ, почти мгновенный ответ: все компьютеризировано.
Проходим по светлым коридорам в онкологическое отделение. “В Эстонии есть два центра лучевой терапии: один у нас в Тарту, второй в Таллинне. Есть лучшие показатели: в Финляндии восемь таких центров, в Дании десять: один ускоритель на сто тысяч жителей. Но по сравнению с Латвией и Литвой ситуация в Эстонии намного лучше, а по сравнению с Финляндией отличие только в зарплате врачей, сервис тут и там одинаково высокий”.
Есть в Тартуском Клиникуме оригинальное логистическое решение – патологоанатомы работают на верхнем этаже, их службу вывели из подвалов, чтобы заинтересовать специалистов комфортом. “Хотим, чтобы они не уезжали в Финляндию, Швецию. Мы знаем, что там таких условий не будет. У нас патологоанатомы работают в пентхаузе”.
В планах администрации Тартуского клиникума – постройка педиатрического госпиталя, рядом с родильным отделением и отделением интенсивной терапией. Стоимость проекта, реализация которого начнется весной 2019-го и закончится в 2022-м – около 70-ти млн евро.
В те же сроки планируется построить новый операционный блок площадью 30 тысяч кв., стоимость которого вместе с оборудованием примерно 65 млн евро.
Все эти новые проекты финансируются Евросоюзом. Как нам позже сказал депутат Европарламента от Эстонии, на каждое евро, внесенное Эстонией в общий бюджет союза, она получает сейчас 5,5 евро. Так это объединение стран поддерживает своих молодых участников, стараясь как можно быстрее привести их к уровню жизни самых мощных европейских государств.
Инесса АТАМАНЧУК, фото автора
Материалы подготовлены во время обучающего визита региональных журналистов в Эстонию, организованного Эстонским центром восточного партнерства